Katılma nöbetlerinde epidemiyoloji, patofizyoloji ve tedavi yaklaşımları

Abstract

Katılma nöbetleri birinci basamak hastanelerde çalışan hekimlerce ve çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanlarınca sıkça karşılaşılabilecek bir sorundur. Olumsuz uyarılarla tetiklenen apne, bilinç kaybı, cilt rengi ve postural tonusta değişiklerle karakterize nonepileptik paroksismal bir olaydır.Bu çalışmada katılma nöbeti ile başvuran 70 hasta incelendi. Tanı en az 3defa; tipik klinik akışı takip eden atak öyküsü ile veya nöbetin gözlemlenmesi ile konuldu. Nöbet tipleri siyanotik, soluk, mikst tip şeklinde sınıflandırılarak, ayrıntılı anamnez ve fizik muayene ile değerlendirme yapıldı. Tüm olgulara başvuruda tam kan sayımı, serum demir düzeyi, demir bağlama kapasitesi, serum elektrolit düzeyleri, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, tele kardiyogram, EKG,psiko elementer değerlendirme, EEG tetkikleri yapıldı. Olgularımızın bir kısmında kardiyak yapısal anomaliler açısından eko kardiyografik inceleme yapıldı ve eventrecorder kayıtlarıyla atak anında aritmi varlığı incelendi. yapıldı. Aile içi iletişim kusurları sorgulanarak gereğinde çocuk psikiyatri konsultasyonu istendi. Tetkikler sonucunda demir eksikliği anemisi olan gruba (grup 1) 4 mg/kg/gün, demir eksikliği saptananlara (grup 2) 2 mg/kg/gün demir tedavisi verildi. Normal hematolojik parametrelerin saptandığı grup 3'te ilaç tedavisi uygulanmadı.Tüm gruplara demirden zengin gıdalardan oluşan bir diet listesi verildi, aileler katılma nöbetleri hakkında bilgilendirildi. Başvuruda demir tedavisi verilen olguların iki aylık tedavi sürecini takiben kontrol hematolojik değerlendirmeleri yapıldı. Grupların kontrollerdeki nöbet sıklıkları, nöbet sonlanma yaşları ve sonlanma oranları karşılaştırıldı. Günümüze kadar yapılan çalışmalar ışığında katılma nöbetlerinin otonom disfonksiyon, genetik predispozisyon, demir eksikliği ve anemisi ile ilişkili olduğu öne sürülmüştür. Çalışmamızda da soluk ve mikst tip nöbetli olgularda sinüzal aritmi görülme oranının daha fazla olması, yüksek oranda aile öyküsü pozitifliği, demir eksikliği ve anemisinin yüksek oranda olması, verilen demir tedavisiyle elde edilen olumlu yanıtlar doğrultusunda diğer çalışmalar ile benzer bulgular saptandı.Çalışmamızda anemi derinleştikçe tablonun ağırlaştığı ve verilen tedaviye o oranda hızlı yanıt alınarak nöbet sayısının azaldığı görüldü. Bununla beraber henüz anemi gelişmeden erken dönemde daha düşük dozlarda demir desteği ile olguların yaklaşık % 92'sine yakın bir oranında nöbetlerin sonlandığı gözlendi. Demir eksikliğine kadar erken fark edilir ve müdahale edilirse nöbetlerin o kadar erken son bulduğu ifade edilebilir. Yaptığımız çalışmada annelerin eğitim düzeyi ne kadar yüksek ise demir eksikliği ve anemisinin görülme oranının o doğrultuda azaldığı saptandı. Olgularımızın bir kısmında epileptik nöbet ve nonepileptik paroksismal bir olay olan katılma nöbetlerinin birlikte olduğu görüldü. 70 olgumuzun 5'inde tekrarlayan EEG'lerde patoloji saptanmasından dolayı antikonvülzan ilaç kullanım endikasyonu saptandı. Bununla beraber başvuru öncesinde antikonvülzan ilaç kullanım öyküsü olan 9 olgumuzdan ise sadece birinde yapılan değerlendirmeler sonucunda ilacın devamı kararlaştırıldı. Katılma nöbetleri pediatrik nöroloji alanında paroksismalnonepileptik olaylar olarak değerlendirilen ve antikonvülzan tedavi etkinliğinin tartışılırolduğu tablolardır. Fakat paroksismal nonepileptik olaylarda yaklaşık % 30 oranında epilepsi birlikteliği olduğu unutulmamalıdır.

Breath holding spell is a common problem for general practitioners andpediatricians. We studied 70 patients with BHS diagnosed by observation of spells orby the history defined by parents. Patients having at least 3 attacks displaying typicalphases were included. The classification of the spells was made such as cyanotic,pallid or mixed type spells. We evaluated all patients with detailed history andphysical examination. CBC, serum iron level, iron binding capacity, serum electrolytelevels, hepatic and renal functioning tests, telecardiography, ECG, EEG were carriedout. In 23 patients echocardiogram and in 8 patients event recorder was used for theevaluation of cardiac abnormity and arrythmias. In all patients physchoelementaryevaluation was performed. If necessary child psychiatrist was consulted.Patients with iron deficiency anemia (group 1) were treated with 4 mg/kg/day,and patients with iron deficiency (group 2) were treated with 2 mg/kg/day ferroussulphate solution orally. In patients with normal hematological values (group 3) nomedication was used. For all patients use of a diversified diet that is rich in sourcesof iron was suggested by the dietician. All parents underwent education as to theunderlying pathophysiology of breath holding spells and behavioral approach forthese children. Two monthly evaluation of patients was obtained at least for sixmonths in all patients.After a two months treatment period patients in group 1 and 2 underwentcontrol hematological evaluation. Frequency of the spells, age at termination definedas 6 months without spells, termination ratios between the three groups werecompared.It?s reported that breath holding spells are a deal of autonomic dysfunction,genetically predisposition, iron deficiency and iron deficiency anemia. In our study weiifound similar results such as a higher sinusal arrythmia ratio in pallid and mixedbreath holding spells, high family history of breath holding spells in the studypopulation, high prevalence of iron deficiency and iron deficiency anemia. As in theother studies children treated with iron showed significant reduction in the frequencyof spells. We determined that there was a correlation between the iron levels and thefrequency of spells, lower the iron levels higher the frequency of spells. After the irontherapy there was a dramatic reduction in spells especially in the anemic group. Bytermination of spells in 92 % of patients in group 2, we realized that when irondeficiency is determined before the development of anemia, lower doses of irontherapy would be effective to terminate the spells. In our study we saw that lower theeducation of mothers is higher the prevalence of anemia.In five of the seventy patients in this study we determined epileptic focus byEEG evaluation and decided for anticonvulsant treatment indication. But also therewere 9 patients using anticonvulsant drugs before their including the study, only oneof these had indication for anticonvulsant treatment according to EEG findings.Paroxysmal nonepileptic events are situations that anticonvulsant treatment efficacyis discussed. Although breath holding spells are paroxysmal nonepileptic events, it isan important point that there was an overlap between epilepsies and paroxysmalnonepileptic events for approximately a ratio of 30 %.