Demir yükü normal veya artmış eritropoietin tedavisi alan stabil hemodiyaliz hastalarında, farklı dozlarda intravenöz askorbik asit uygulamasının anemi, oksidatif stres, malnütrisyon ve inflamasyon belirteçleri üzerine etkisinin değerlendirilmesi

Abstract

Potent bir anti-oksidan olan ve hemodiyaliz (HD) hastalarında eksikliği bildirilen askorbik asit (AA), demir (Fe) metabolizmasının çeşitli basamaklarına olumlu etkileri nedeniyle Rekombinant insan eritropoietin (rHuEPO) alan hastalarda adjuvan tedavi olarak önerilmektedir. Son dönemdeki yayınlarda r-HuEPO tedavisine refrakter HD hastalarında haftada 2-3 kez 100- 500 mg intravenöz (İV) AA uygulamasının eritropoez üzerine olumlu ancak r-HuEPO dozuna farklı etkilerinin olduğu gösterilmiştir. Yüksek ferritin seviyelerinin Fe salınımına yol açarak oksidatif strese (OS) neden olduğu, anti-oksidan etkisi konsantrasyon bağımlı olduğu bildirilen AA’in belli fizyolojik koşullarda ferritinden Fe salınımına yol açarak pro-oksidan olarak davranabileceği belirtilmektedir. AA uygulamasına yeterli r-HuEPO cevabı alınamayan olgularda, AA’in anti-oksidan etkisinden çok pro-oksidan etkisinin sorumlu olup olmadığı değerlendirilmemiştir. Farklı dozlarda AA tedavisinin normal ve yüksek ferritin düzeylerine sahip HD hastalarında oksidan veya anti-oksidan olarak hareket edip etmediğine dair literatürde bir çalışma yoktur. Bu çalışmada normal veya yüksek ferritin düzeylerine sahip HD hastalarında düşük ve yüksek doz AA’in yavaş infüzyonunun OS, eritropoez, malnütrisyon ve inflamasyon üzerine etkilerinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları ABD. Hemodiyaliz Ünitesi’nde düzenli HD uygulanmakta olan 49 hastanın 29’u bu çalışmaya alınmış, bir hasta kan transfüzyonu nedeni ile çalışmadan çıkarılmıştır. Hastalar ferritin düzeylerine göre (<800 ng/ml veya ≥ 800 ng/ml) iki gruba ayrılmışlardır. Dört aylık takipten sonra hastalara 4’er ay süre ile 100 ve 500 mg yavaş infüzyon İV AA uygulaması yapılmıştır. Düşük ve yüksek doz İV AA uygulaması sonrasında hemoglobin, hematokrit, transferrin saturasyonu, serum Fe düzeylerinde, r-HuEPO ve Fe dozlarında iyileşme sağlanamamıştır. Düşük doz İV AA uygulaması ferritin düzeyinde artışa, yüksek doz AA ise ferritinde azalmaya yol açmıştır. Her iki doz AA uygulaması da lipid peroksidasyonunu arttırmıştır. 100 mg AA sonrasında anti-oksidan sistemde belirgin azalma olurken 500 mg İV AA uygulaması ile sistemde hafif düzelme gözlenmiştir. Her iki doz İV AA tedavisinin de malnütrisyon ve inflamasyon belirteçlerine etkisi gösterilememiştir. Sonuç olarak; 500 mg İV AA uygulaması 100 mg AA uygulamasına göre Fe depolarını azaltmada daha etkin olmasına rağmen AA tedavisi fonksiyonel Fe kullanımında ve r-HuEPO dozunda iyileşme sağlamamıştır. Literatürdeki diğer çalışmalarla benzer olarak AA düşük dozda pro-oksidan olarak etki ederken yüksek dozda anti-oksidan olarak hareket etmektedir. AA’in malnütrisyon ve inflamasyon üzerine etkisi bulunamamıştır. Vitamin C uygulamasının güvenilirliği ve etkinliği değerlendirmek için daha büyük hasta populasyonunda, randomize ve kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır.

Ascorbic acid (AA), a potent antioxidant and known to be deficient in haemodialysis (HD) patients, is recommended as an adjuvant therapy to the patients receiving recombinant human erythropoietin (r-HuEPO) because of its’ positive effects on iron (Fe) metabolism at different levels. In recent reports, it is shown that in r-HuEPO refractory HD patients 2-3 times a week 100-500 mg intravenous (IV) AA administration has positive effects on erythropoiesis but different effects on r-HuEPO dosages . It is stated that higher ferritin levels causes oxidative stress (OS) by releasing Fe, under certain physiologic conditions AA, as its’ anti-oxidant effect is reported to be dose dependent, by releasing iron from ferritin acts as a pro-oxidant. In patients, not having adequate r-HuEPO response to AA administration, the responsibility of AA acting as a pro-oxidant rather than anti-oxidant is not being evaluated. There is no study reporting that different dosages of AA therapy acting as an oxidant or anti-oxidant in HD patients with normal and/or higher ferritin levels. In this study, it is aimed to evaluate the effects of slow infusion of low and high dose AA on OS, erythropoiesis, malnutrition and inflammation markers in HD patients with normal or higher ferritin levels. Twenty-nine patients of 49 patients, receiving regular HD at Uludag University Medical Faculty Internal Medicine HD Unıt, accepted to the study, a patient was excluded because of blood transfussion. Patients were divided into two groups according to their ferritin levels (<800 ng/ml or ≥ 800 ng/ml). They were followed for 4 months and then received slow infusion of 100 and 500 mg AA for 4 months for each. After low and high dose IV AA administration neither improved haemoglobin, hematocrit, transferrin saturation, serum Fe levels nor reduced r-HuEPO and Fe doses. As low dose IV AA administration caused increase in ferritin, high dose AA reduced ferritin levels. Both doses of AA administration increased lipid peroxidation. After 100 mg AA therapy anti-oxidant system significantly decreased, 500 mg IV AA administration improved the system. Also both doses had no effect on malnutrition and inflammation markers. In conclusion; although 500 mg IV AA administration is more effective than 100 mg AA in reducing the iron stores, AA therapy does not improve functional Fe usage or reduce r-HuEPO dose. As similar to the other studies, AA act as a pro-oxidant in lower dose and as an anti-oxidant in higher dose. AA has no effects on malnutrition and inflammation to evaluate the efficacy and safety vitamin C administration, randomised and controlled studies with higher population are needed.